Pieteikums DKN apbalvojumam

PIETEIKUMS
DIENVIDKURZEMES NOVADA PAŠVALDĪBAS APBALVOJUMAM

Ar * atzīmētie lauki ir jāaizpilda obligāti

Informācija par iesniedzēju

Iesniedzējs (privātpersona, juridiskā persona vai personu grupa)*

Deklarētā adrese (juridiskā vai faktiskā):*

Telefona numurs:

E-pasts:*

Informācija par apbalvojumam izvirzīto pretendentu

Pretendents

Pretendenta – privātpersonas vārds uzvārds*

Pretendenta – juridiskās personas nosaukums*

Telefona numurs:

E-pasts:*

Apbalvojuma veids, kuram tiek nominēts apbalvojamais pretendents

Atzīmēt konkrēto apbalvojuma veidu* Goda zīme KURZEMNIEKS
Dienvidkurzemes novada GADA CILVĒKS
GODA RAKSTS

Iesniedzēja atzīmētie fakti par apbalvojamo pretendentu

Fiziskai personai: īss dzīvesgājuma apraksts, izglītība, profesionālā darbība*

Juridiskai personai: darbošanās joma, profesionālie sasniegumi*

Nopelnu un sasniegumu apraksts

Apbalvojamā pretendenta nopelni un atbilstība konkrētajam apbalvojumu veidam*

Pretendenta nopelni un atbilstība

Apbalvošanai izvirzītā pretendenta vai pretendentu grupas nopelnu un sasniegumu apraksts*

Papildinformācija

Iesniegšanas vieta:*

Pieteikumu anketai iespējams pievienot arī citus personu raksturojošus dokumentus – rekomendācijas vēstules vai atsauksmes par apbalvošanai izvirzīto personu vai personu grupu, kā arī ilustratīvo materiālu.

Iesniedzēja paraksts*